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售后服务上门服务电话，智能分配单据：商家被“AI索赔”盯上 新型造假碰瓷如何治理？
央广网北京6月15日消息(总台记者周益帆 俞翔)据中央广播电视总台中国之声《新闻纵横》报道，近日，上海市杨浦区人民法院公开审理并当庭宣判了一起利用AI技术敲诈勒索的案件。被告人杨某某利用AI软件伪造医院诊断证明、收费单据和投诉材料，以“就餐致病”为名敲诈餐厅，累计非法获利2500元。最终，法院一审认定杨某犯敲诈勒索罪。
记者调查发现，通过AI工具伪造图片恶意索赔并非个案，涉及餐饮外卖、生鲜果蔬、数码小商品等多个品类的商家。面对这种真假难辨的技术型“碰瓷”，商家往往缺乏鉴别能力与举证精力，维权困难。
据了解，多家平台近日推出了相关治理工具，用技术对抗AI造假，能否挡住恶意索赔？
今年上半年，上海杨浦警方接到辖区一家烤肉店店长报警，称有顾客编造“吃坏肚子”，恶意索赔。经了解，该名顾客声称在店内用餐后身体不适，同时出示了就诊记录、医疗发票，要求商家赔偿2000元医疗费，否则将持续投诉曝光，迫于压力，店家赔付了2000元。此后，烤肉店店长在与另一家饭店的店长攀谈时，发现双方遭遇的套路如出一辙。
杨某某利用AI软件伪造医院诊断证明、收费单据和投诉材料，以“就餐致病”为名敲诈餐厅
上海市公安局杨浦分局五角场环岛治安派出所案件办理队民警王浩同说：“两家店的店长是熟悉的朋友，他们闲聊的时候发现，你的情况跟我的情况太像了，而且举报人都姓杨。两个人拿材料一对，发现材料高度相似，可能就日期改了改。他们就到派出所来报案了。”
餐厅的公共视频显示，杨某确实曾在餐厅消费，但过程并无异常，民警与当日同时在店内就餐的其他顾客取得联系，顾客均反馈用餐后并没有出现任何腹泻、腹痛等症状。警方在对比嫌疑人提交的材料与医院真实的电子票据后，发现了疑点。
王浩同说：“嫌疑人自己伪造的材料明确写明‘食用未熟透牛肉细菌感染’，现实操作中医生不可能会这样写。其次，嫌疑人所提交电子发票很明显是一个税票，盖有上海市税务局的一个章，医院也没有这种章。”
医院证实，杨某并没有就医记录。经审讯，杨某对犯罪事实供认不讳，索赔提供的材料都是他通过AI工具生成的。
王浩同说：“我说他怎么做的？他说是通过手机AI(工具)生成的，做了一个虚假的材料。”
据杨某供述，他偶然从网上看到，有网友发布利用“急性肠胃炎”诊断证明获得赔偿的帖子，于是他也伪造了材料，向12345、市场监管部门等进行多次投诉举报，逼迫商家赔付。去年11月第一次索赔成功后，他在随后的一个月内以同样方式向四家餐厅提出索赔，要求的赔付金额一次比一次高。最终，杨某因利用AI篡改伪造材料，以就餐后身体不适为由威胁投诉、刷差评，犯敲诈勒索罪，被法院判处拘役四个月、缓刑四个月，并处罚金2000元。
类似的“AI索赔”并非个案。河北一家餐厅的经营者韩先生告诉中国之声记者，在日常经营中，这种恶意骗赔行为频次高发、分布零散，且金额往往卡在行政处罚的边界，商家维权十分困难。不久前，他刚经历过一次“AI索赔”。
河北一家餐厅的经营者韩先生告诉记者，在日常经营中，面对这种恶意骗赔行为，商家维权十分困难
韩先生说：“有一个顾客(发现)我们汉堡里有一根毛发，那张照片看起来挺真实的。我们对自己的产品肯定是有信心的，最简单的(破绽是)如果有毛发，肯定会沾上沙拉酱，但(照片上的毛发)特别干净，而且经过高温炸毛发也会变形。但是这个用户联系了平台的消费者客服，判定是我们商家的责任，就强制给退款了。”
电商平台的一些生鲜、数码小商品卖家也遭遇过类似的“AI索赔”。淘宝原创手机壳卖家“橘子”算了一笔账，明面上的成本和隐形的商品损耗对于商家来说是不低的成本。
橘子说：“图片连AI水印都没有去掉。他说产品有点脏，就发给我们一张图片，图片上确实有污渍，但右下角也写了是AI生成的。我们这边发货时有检查的全程录像。其实损失还蛮大的，首先，如果没有这种信任危机，可能发货时就不会用那么多设备来做防备，人力成本、物力成本也不用说。其次，如果没有打AI水印，这一单我们就可能真的以为是产品的问题，他退了货，我们来回的运费、包装费就是十多元。再加上是质量问题退款，会影响到平台给我们推的流量以及店铺评分，就算我们证据链充足，也要花费大量的精力去申诉。”
通过监测高频恶意行为，有外卖平台认为，故意投放异物、差评威胁、AI敲诈、谎称未收到餐、职业索赔是五种最常见的类型。对于个体小微商家来说，面对此类行为几乎没有“还手之力”。
据记者了解，面对因技术滥用带来的乱象，目前主流互联网平台主要采取“技术识别+风控规则+法律威慑”的组合拳进行防御。
记者梳理发现，不少互联网平台正通过算法模型进行自动化识别。
某外卖平台恶意骗赔治理相关负责人向中国之声表示：“这套系统的底层是一个基于亿级真实订单和评价数据训练的AI风控模型，整合了用户行为、订单特征、评价语义等多维特征。AI伪造食品安全凭证、不同人反复使用同一张索赔图片、真假难辨的医疗凭证，系统都可以自动识别。对异常高频的差评、退赔金额严重不符的订单，可实现秒级标记。”
不少互联网平台正通过算法模型进行自动化识别可疑图片
面对高频风险账号，此类系统还将触发审核，向商家预警。
另一电商平台工作人员介绍：“当商家遇到已售商品图片疑似经AI处理或存在明显失真时，可通过(系统)入口向平台反馈，保护自身正当权益。商家端可直接右击图片，选择‘反馈虚假售后凭证’，选择对应订单和场景，一键提交，AI假图判定成立后将直接影响判决结果，并向商家预警。”
河北某餐厅的经营者韩先生表示，依托平台的技术防控手段，商家维权的被动局面得到改善。
韩先生说：“现在有一些顾客会被平台标记，他下单以后，我们商家端会有一个提醒，说这个用户在平台有过什么历史行为，他想申请退款或申请保险理赔是不可以的。恶意差评，平台都会给我们拦截掉。”
多位受访者认为，想要从根源遏制AI恶意索赔乱象，更需要借助法律手段。中国政法大学知识产权中心特约研究员赵占领指出，利用AI生成的图片去索赔，本质上就是利用技术手段去虚构事实来非法占有财物。
赵占领说：“没有达到刑事立案标准的，按照治安管理处罚法进行行政拘留或者罚款。如果多次实施，累计金额达到当地诈骗罪数额较大的标准，通常是三千元以上，是构成诈骗罪。要注意，即便单次金额小，但跨平台针对不同商家、连续有类似行为的，那么这个数额可以累计来认定。如果只是虚构图片，去网上投诉、要求退款等，涉嫌构成诈骗罪。但如果还以‘我要曝光你’‘我要投诉你’来要挟，这种情况是涉及敲诈勒索行为。”
中国人民大学法学院副教授黄尹旭强调，AI工具使得造假更便利，极低的违规成本，要求公安、市场监督管理等部门和网络平台建立更多元的治理体系。
黄尹旭说：“在规则上，对于这样一些使用AI造假的索赔，(需要)能够有惩罚机制。在执法端，包括市场监督管理部门，如果数额较大、涉及犯罪，公安也要采取措施进行制止。商家也应当提高识别能力，当然这需要监管部门、平台、商户进行多方协同。也要加强消费者的教育，自觉抵制这样的造假行为。”
本月相关部门传递重要研究成果商家被“AI索赔”盯上 新型造假碰瓷如何治理？
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中国消费者报报道（记者聂国春）近日，国家医疗保障局和人力资源和社会保障部共同发布了《商业健康保险创新药品目录》（以下简称《目录》）。根据《目录》，多个CAR-T等治疗肿瘤和罕见病的高价创新药，未来可以通过购买健康险完成费用报销，真正实现花小钱治大病。
首批纳入19款创新药
《目录》显示，首批纳入的共有19款创新药。
这19款药品中，有5款是CAR-T细胞治疗药物，分别为阿基仑赛注射液（商品名：奕凯达）、纳基奥仑赛注射液（商品名：源瑞达）、瑞基奥仑赛注射液（商品名：倍诺达）、伊基奥仑赛注射液（商品名：福可苏）和泽沃基奥仑赛注射液（商品名：赛恺泽），主要用于治疗淋巴瘤、白血病、多发性骨髓瘤等癌症。
另外6款是治疗肿瘤的单抗注射液药品，商品名分别为百赫安、易瑞欧、凯泽百、达佑泽、拓立珂和逸沃。纳入的其他抗肿瘤药和罕见病药有达唯珂、普罗仙安、赞必佳、戈芮宁、海普益和瑞唯抒。此外，还有记能达、乐意保两款治疗阿尔茨海默病（AD）的创新药。
首批纳入商保目录的19款创新药。（数据来源：国家医保局）
据了解，今年商保创新药申报药品共141个，121个通过形式审查，但通过专家评审的品种为24个，最终完成价格协商并成功入围的只有这19款。
国家医保局相关负责人表示，《目录》彰显了支持创新的导向，纳入目录的药品均是近几年医药技术进步的优秀成果，包括CAR-T、TCE疗法、双特异性抗体等热门靶点药物。同时，还体现了对重点领域的关注，既有治疗阿尔茨海默病等适应人口老龄化趋势的药品，也有治疗戈谢病、神经母细胞瘤等多发于儿童的罕见病用药。此外，《目录》清晰界定了基本医保与商业保险的保障边界，基本医保坚持“保基本”定位，遴选药品时优先考量安全可靠、疗效确切、靶点机理较为成熟的药品，商保则更偏重布局创新属性突出、技术前沿的药物。
北京大学应用经济学博士后朱俊生认为，《目录》的推出，为消费者提供了更灵活高效的保障选择。未来，基本医保将回归“保基本”的核心定位，针对高价药、进口药及创新药的保障缺口，将由商业保险予以补充。“医保+商保”的协同模式，将进一步推动多层次医疗保障体系的健全与完善。
商保助力治大病
52岁的何女士在北京协和医院确诊患脑胶质母细胞瘤，需要使用肿瘤电场治疗电场贴片，该特药费用共计132998元，此前全部需由个人承担。值得庆幸的是，该药品被纳入2025年度“北京普惠健康保”特药清单，且何女士的病情符合对应适应证。最终，何女士获赔60%的费用即79798.8元，同时享受药店特药直付服务，无需垫付。
据记者了解，目前全国各地百元左右的普惠保产品均纳入了特药保障，类似CAR-T疗法也可通过普惠保报销。
以2026年度北京普惠健康保为例，特药清单增加至159种，新增CAR-T疗法、高值慢病用药等创新药品，病种覆盖87种，累计特药保额升级至150万元；健康人群的特药报销比例从60%提高至65%，既往症人群的特药报销比例从30%提高至35%。
被纳入《目录》的CAR-T细胞治疗药物，目前单针治疗费用基本维持在百万元左右。达佑泽每个疗程的费用约为40万元，其他多数同类药物的年治疗费用也在三四十万元左右。
“首批纳入《目录》的创新药虽仅19款，但均具备创新程度高、临床价值大且价格较为昂贵的特点。”资深保险经纪顾问冯先生对记者表示，纳入《目录》后，相关药品将不受DRG（疾病诊断相关分组）医保控费限制，可以被医院放心采购，让患者实现“医院能开到药、商保能赔付”。
目前，各地惠民保产品执行周期不一致。记者了解到，在《目录》发布后，深圳惠民保已宣布在2025年度保障中将这19种创新药全部纳入保障范围，在使用《目录》药品时，符合理赔待遇的均可报销。2026版汕头惠民保成为全国率先主动衔接《目录》的产品，参保人因住院使用《目录》药品产生的费用，报销比例提升10个百分点。业内人士预计，明年将会有更多惠民保产品将《目录》中的药品纳入保障范围。
与惠民保相比，更加商业化的百万医疗险也有所动作。有险企高管透露，近期将发布公告，在测算后尽量将《目录》中的所有药品均纳入现有的商业医疗险之内。
全面落地仍存挑战
《目录》中的部分药品已被很多百万医疗险产品纳入医保外特药名单内，但在业内人士看来，将全部药品纳入仍面临着定价、风控等多重挑战。
首先，由于药物的关键数据掌握在药企和医院手中，保险公司定价难以精准。有多家险企精算师表示，由于《目录》刚刚发布，目前公司内部正在讨论和进行测算，之后将视情况处理。其次，如何防范“逆选择”风险也是一个绕不开的难题。例如，诸多罕见病的致病因素包含遗传成分，这类疾病大多被归为百万医疗险等纯市场化商业健康险的不可保范围，转而由惠民保承接保障。然而，此前国内某地将AD创新药纳入惠民保保障清单后，该险种的赔付率曾一度突破200%。最后，国内商业健康险渗透率普遍较低，这意味着《目录》只对少数已购买商保的人群有用。如何在短期内提升商保渗透率，不仅需要政策推动、产品创新，还需要加大对消费者的教育力度。
在冯先生看来，过去医保的控费政策，间接帮助保险公司压低了理赔成本（高价药开得少，赔付自然少）。《目录》实施后，一些昂贵创新药使用量会增加，保险公司的赔付金额大概率上升。长期来看，一般百万医疗险、中高端医疗险的保费可能会迎来小幅上涨。
记者注意到，目前各家保险公司医疗险产品的特药保障条款良莠不齐，有的支持外购药远超这19种，有的连一种都不含。消费者该如何选择合适的商业健康险？
冯先生建议，选购产品不能只看包含的特药种数，还要看药品的重要性和含金量。而且，很多创新药、高价药因为医院药占比限制、DRG等制度原因，在医院开不到，需要从院外购买。选择医疗险时，一定要确认是否包含外购药报销，首选不限药品清单的产品；如果产品有清单限制，必须包含商保药品目录。同时，还要看所选产品是否及时迭代升级，能否将新上市的创新药、特效药纳入报销范围，以避免买了保险却报不了新药、用不了新药的困境。此外，对于带病体人群来说，应尽量选择不限健康状态投保的惠民保。