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今日官方发布重要研究成果打击定点零售药店违法违规使用医保基金问题 4起典型案例公布，很高兴为您解答这个问题，让我来帮您详细说明一下:售后服务维修中心电话，支持多渠道服务
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售后服务上门服务电话，智能分配单据：打击定点零售药店违法违规使用医保基金问题 4起典型案例公布
6月15日电 据国家医保局微信公众号消息，为进一步深化医保基金管理突出问题专项整治，2026年，国家医保局继续在全国部署开展打击医保药品领域违法违规问题专项行动，不断净化医保基金使用环境。自2026年5月14日起，国家医疗保障局在全国范围内开展定点零售药店违法违规使用医保基金专项飞检。为强化警示教育，现将专项飞检中发现的4起典型案例予以公布。
案例一 账本现“串刷”记录，数据还原套保真相
宁夏回族自治区银川市西夏区惠泽康药店串换套取医保基金案
国家医保局专项飞行检查组对宁夏回族自治区银川市西夏区惠泽康药店进行突击检查，发现店内账本中有店员手写记载“串刷”“刷保健品”等异常字眼。飞行检查组进一步对该药店药品销售数据与医保结算数据进行数据比对，发现该药店存在将保健品“益生菌草莓糖”、化妆品“面膜”等串换为医保药品“炎热清片”“碳酸钙D3咀嚼片”等，并使用医保个人账户结算。宁夏回族自治区银川市西夏区惠泽康药店的行为涉嫌将其他商品串换为医保药品套取医保基金，目前已移交当地医保部门进一步深入核查处置。
案例二 账单时间对上了！保健品变医保药品
宁夏回族自治区银川市老百姓锦润秀府大药房保健品串换药品套取医保基金案
国家医保局专项飞行检查组对宁夏回族自治区银川市老百姓锦润秀府大药房进行突击检查，通过对医保结算系统和药店销售系统比对发现，该药店销售系统中部分保健品的交易记录与医保系统中部分药品的结算记录，在结算时间点上高度一致，引起检查人员警觉。进一步核查监控视频发现，该药店于2026年1月6日14点24分许，将保健品“阿法林-润康营养素补充剂”串换为“复方氨酚烷胺胶囊”“肾石通颗粒”等医保药品，并使用医保个人账户结算。宁夏回族自治区银川市老百姓锦润秀府大药房的行为涉嫌将保健品串换为药品违规使用医保基金，目前已移交当地医保部门进一步深入核查处置。
案例三 断电监控藏玄机，残存录像揭开串换真相
安徽省铜陵市枞阳县放心大药房串换套取医保基金案
国家医保局专项飞行检查组对安徽省铜陵市枞阳县放心大药房开展突击检查，现场发现该门店视频监控设备未通电。门店店员称，设备自2025 年 10 月起便已损坏。检查组现场接通电源后，调取到部分留存监控录像。经逐一核查回看，确认该药店42 笔将生活用品、食品串换为医保药品的违规结算记录。顾客实际选购牙膏、牛奶、化妆品、保暖服饰等非医保支付范围内的商品，药店向医保信息系统上传“苦参胶囊”“妇科养坤丸”等医保药品信息，并通过医保码或社会保障卡完成结算。例如，店员将参保人朱*选购的两箱牛奶串换为2盒“妇科养坤丸”，并使用医保个人账户结算；店员将吴*购置的两盒化妆品、一件保暖衣串换为23盒“妇科养坤丸”，并使用医保个人账户结算。安徽省铜陵市枞阳县放心大药房的行为涉嫌通过关停监控规避监管、串换套取医保基金，目前已移交当地医保部门进一步深入核查处置。
案例四 益生菌、蛋白粉“变身”？铜陵一药房串换套保被查获
安徽省铜陵安民大药房连锁有限公司立新店食品保健品串换药械套取医保基金案
国家医保局专项飞行检查组对安徽省铜陵安民大药房连锁有限公司立新店进行突击检查，通过对医保结算系统和药店销售系统比对发现，该药店销售系统中部分保健品、食品的交易记录与医保系统中部分药品的结算记录，在结算时间点及金额上高度一致，引起了检查人员的注意。随即开展深入核查发现，该药店于2026年2月19日12点42分许，将食品“益生菌固体饮料”串换为“三七”“枸杞子”等医保药品，并使用医保个人账户结算；于2026年3月26日13点53分许，将食品“益生菌固体饮料”“蛋白粉”串换为“三七”“西洋参”等医保药品，并使用医保个人账户结算。安徽省铜陵安民大药房连锁有限公司立新店的行为涉嫌将食品、保健品串换为药品等套取医保基金，目前已移交当地医保部门进一步深入核查处置。
维护医保基金安全是全社会的共同责任。医保部门郑重提醒广大定点零售药店，通过倒卖“回流药”、空刷、串换、骗取或套取医保基金，均是违反医疗保障相关法律法规的违法行为。大数据时代，任何违法违规行为都无处遁形。各定点药店应以案为鉴，严格依法合规经营，坚决杜绝任何形式的医保基金滥用行为。同时，也提醒广大参保人，自觉规范就医购药行为，合规使用医保基金。如发现社会保障卡遗失或被盗刷，请立即向公安部门报案，如发现“回流药”相关线索，请主动提交医保等相关部门，切实维护自身合法权益，共同守护医保基金安全。
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案例二 账单时间对上了！保健品变医保药品
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“这张养老社区入住函，抵得上十句安慰。”泰康之家锦绣府的走廊里，看着中风后的父亲在护理师指导下稳步迈出第三步，客户赵先生的这句感慨，道尽了保险服务的深层价值。而让这温暖一幕成为现实的，正是泰康HWP（健康财富规划师）合伙人陈莎——这位从公务员转型的保险精英，不仅是2023年HWP项目全国幸福有约件数吉尼斯纪录创造者、LIMRA首席财务顾问，更用专业成为无数家庭的“健康财富管家”。
陈莎的职业转折，始于一次偶然的触动。2016年（另有表述为2019年，当时任职于技术监督局），她在按部就班的公务员岗位上，偶然听闻一位普通女孩通过保险行业实现财务自由与个人成长的故事。“人生不该被限定在既定轨道上”的信念在她心中扎根，尽管身边满是质疑，她仍毅然辞职踏入保险行业。初入职场时的迷茫，在亲眼见证理赔款挽救家庭经济生命的瞬间烟消云散，这份职业的意义从此在她心中无比清晰。
2023年7月，陈莎迎来职业道路的关键跨越——加入泰康银保续期部。这一选择让她得以直面高净值客户，依托泰康大健康生态，将单一保单服务升级为全生命周期守护。她为客户建立健康档案、定期检视保单，更能协调各大名院绿通服务、对接名医资源，用资源整合能力赢得客户“终身伙伴”的信任。
赵叔叔的案例，是她专业服务的生动注脚。三个月前的深夜，陈莎接到赵先生的紧急来电：其父亲突发脑梗，既面临三甲医院床位紧张的困境，居家护理又达不到康复要求，全家陷入绝望。带着泰康之家康复团队的评估方案，陈莎第一时间赶到病房，眼前是家属布满血丝的双眼和床头柜上没吃完的盒饭。在泰康“医养融合”战略支撑下，她联动华山神经内科专家、康复治疗师及营养科团队，为老人定制“黄金90天”恢复计划。经过23天的无缝衔接，从急性期治疗到转入泰康之家锦绣府，当老人在护理团队陪伴下第一次独立起身时，陈莎深刻体会到公司十七年医疗资源积累的分量。
“个人的优秀不算成功，能够赋能他人才是真正的价值。”转型团队长后，陈莎将多年经验梳理为可复制的“标准化动作”，快速组建起全英才团队。每周案例复盘会、每月业务研讨沙龙，为团队成员搭建成长阶梯，新人借助系统化方法论便能迅速开单。她要求团队成员不仅精通保险规划，更要具备协调医疗、法律等跨领域资源的能力，推行“健康档案动态管理”，通过定期分析客户体检数据实现主动健康介入。
对行业趋势的敏锐把握，彰显着陈莎的专业深度。她精准洞察到养老需求从“生存保障”向“品质实现”的跃迁，率先推行“健康财富管家”模式；针对传统理赔服务的局限，借力泰康生态打造“医养服务+财富规划”一站式解决方案。“保险的意义不在于事后补偿，而在于事前筑起守护的长城”，这是她的职业信条，也是她深夜接到客户紧急来电后不眠不休协调资源的动力所在。
如今，陈莎已转型HWP健康财富合伙人并首次入围世纪圣典，更成功入围2025年首届组织发展高峰会。站在新起点，她规划了宏伟蓝图：未来五年，带领团队将“健康财富管家”打造为行业品牌，让HWP成为高净值家庭的标配顾问，将“确定性”的保障带给更多家庭。
“选择比努力重要，坚持比选择更珍贵。”回望转型之路，陈莎感恩泰康平台将抽象风险转化为具象守护，更庆幸在“长寿时代”的蓝图中找到了职业支点。这位曾经的公务员，正以专业为笔、温度为墨，在守护家庭健康财富的道路上，既照亮他人未来，也遇见更好的自己。