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售后服务上门服务电话，智能分配单据：打击定点零售药店违法违规使用医保基金问题 4起典型案例公布

　　6月15日电 据国家医保局微信公众号消息，为进一步深化医保基金管理突出问题专项整治，2026年，国家医保局继续在全国部署开展打击医保药品领域违法违规问题专项行动，不断净化医保基金使用环境。自2026年5月14日起，国家医疗保障局在全国范围内开展定点零售药店违法违规使用医保基金专项飞检。为强化警示教育，现将专项飞检中发现的4起典型案例予以公布。

　　案例一 账本现“串刷”记录，数据还原套保真相

　　宁夏回族自治区银川市西夏区惠泽康药店串换套取医保基金案

　　国家医保局专项飞行检查组对宁夏回族自治区银川市西夏区惠泽康药店进行突击检查，发现店内账本中有店员手写记载“串刷”“刷保健品”等异常字眼。飞行检查组进一步对该药店药品销售数据与医保结算数据进行数据比对，发现该药店存在将保健品“益生菌草莓糖”、化妆品“面膜”等串换为医保药品“炎热清片”“碳酸钙D3咀嚼片”等，并使用医保个人账户结算。宁夏回族自治区银川市西夏区惠泽康药店的行为涉嫌将其他商品串换为医保药品套取医保基金，目前已移交当地医保部门进一步深入核查处置。

　　案例二 账单时间对上了！保健品变医保药品

　　宁夏回族自治区银川市老百姓锦润秀府大药房保健品串换药品套取医保基金案

　　国家医保局专项飞行检查组对宁夏回族自治区银川市老百姓锦润秀府大药房进行突击检查，通过对医保结算系统和药店销售系统比对发现，该药店销售系统中部分保健品的交易记录与医保系统中部分药品的结算记录，在结算时间点上高度一致，引起检查人员警觉。进一步核查监控视频发现，该药店于2026年1月6日14点24分许，将保健品“阿法林-润康营养素补充剂”串换为“复方氨酚烷胺胶囊”“肾石通颗粒”等医保药品，并使用医保个人账户结算。宁夏回族自治区银川市老百姓锦润秀府大药房的行为涉嫌将保健品串换为药品违规使用医保基金，目前已移交当地医保部门进一步深入核查处置。

　　案例三 断电监控藏玄机，残存录像揭开串换真相

　　安徽省铜陵市枞阳县放心大药房串换套取医保基金案

　　国家医保局专项飞行检查组对安徽省铜陵市枞阳县放心大药房开展突击检查，现场发现该门店视频监控设备未通电。门店店员称，设备自2025 年 10 月起便已损坏。检查组现场接通电源后，调取到部分留存监控录像。经逐一核查回看，确认该药店42 笔将生活用品、食品串换为医保药品的违规结算记录。顾客实际选购牙膏、牛奶、化妆品、保暖服饰等非医保支付范围内的商品，药店向医保信息系统上传“苦参胶囊”“妇科养坤丸”等医保药品信息，并通过医保码或社会保障卡完成结算。例如，店员将参保人朱*选购的两箱牛奶串换为2盒“妇科养坤丸”，并使用医保个人账户结算；店员将吴*购置的两盒化妆品、一件保暖衣串换为23盒“妇科养坤丸”，并使用医保个人账户结算。安徽省铜陵市枞阳县放心大药房的行为涉嫌通过关停监控规避监管、串换套取医保基金，目前已移交当地医保部门进一步深入核查处置。

　　案例四 益生菌、蛋白粉“变身”？铜陵一药房串换套保被查获

　　安徽省铜陵安民大药房连锁有限公司立新店食品保健品串换药械套取医保基金案

　　国家医保局专项飞行检查组对安徽省铜陵安民大药房连锁有限公司立新店进行突击检查，通过对医保结算系统和药店销售系统比对发现，该药店销售系统中部分保健品、食品的交易记录与医保系统中部分药品的结算记录，在结算时间点及金额上高度一致，引起了检查人员的注意。随即开展深入核查发现，该药店于2026年2月19日12点42分许，将食品“益生菌固体饮料”串换为“三七”“枸杞子”等医保药品，并使用医保个人账户结算；于2026年3月26日13点53分许，将食品“益生菌固体饮料”“蛋白粉”串换为“三七”“西洋参”等医保药品，并使用医保个人账户结算。安徽省铜陵安民大药房连锁有限公司立新店的行为涉嫌将食品、保健品串换为药品等套取医保基金，目前已移交当地医保部门进一步深入核查处置。

　　维护医保基金安全是全社会的共同责任。医保部门郑重提醒广大定点零售药店，通过倒卖“回流药”、空刷、串换、骗取或套取医保基金，均是违反医疗保障相关法律法规的违法行为。大数据时代，任何违法违规行为都无处遁形。各定点药店应以案为鉴，严格依法合规经营，坚决杜绝任何形式的医保基金滥用行为。同时，也提醒广大参保人，自觉规范就医购药行为，合规使用医保基金。如发现社会保障卡遗失或被盗刷，请立即向公安部门报案，如发现“回流药”相关线索，请主动提交医保等相关部门，切实维护自身合法权益，共同守护医保基金安全。

本月研究机构传达行业新动向打击定点零售药店违法违规使用医保基金问题 4起典型案例公布

　　6月15日电 据国家医保局微信公众号消息，为进一步深化医保基金管理突出问题专项整治，2026年，国家医保局继续在全国部署开展打击医保药品领域违法违规问题专项行动，不断净化医保基金使用环境。自2026年5月14日起，国家医疗保障局在全国范围内开展定点零售药店违法违规使用医保基金专项飞检。为强化警示教育，现将专项飞检中发现的4起典型案例予以公布。

　　案例一 账本现“串刷”记录，数据还原套保真相

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大皖新闻讯“王女士的警惕性是比较高的，她对反诈宣传理解得比较到位，她的举动有助于打击诈骗分子的嚣张气焰。”12月12日下午，正在返回路上的山东省德州市公安局德城分局刑警大队陈警官如此评价安徽省六安市一家酒行的老板王立菊。大皖新闻记者来到位于六安市区大别山路上的酒行，了解到王立菊为德州一位商户挽回20多万元经济损失的来龙去脉。

突然接到高档白酒大订单

“12月1日，我接到一个电话。他（诈骗分子）讲到我店里来了，要订货，当时我在外面，然后他就线上订货，订的是28箱国窖、10箱五粮液。当天下午4点钟打的钱，我准备第二天下午给他发货。”

王立菊回忆，她当时怕对方讲空话，要求对方先把钱打到账户上才能备货，“我自始至终没看到订货的人，他还在电话里把我忽悠得一愣一愣的，让我感觉有点可疑。”

司机的一句话让她警觉

次日，一辆货拉拉来到王立菊的酒行门口。“当时一句话让我警觉，因为订货人说的是六安一家单位用酒，货拉拉司机却说是发到阜阳。”王立菊随即打电话给订货人，对方称，货拉拉司机讲错了，就是发往六安。

“货拉拉司机怎么可能讲错呢？！”王立菊更加怀疑了，她想让司机把发货信息给她看一下，但司机不愿意，声称要保护客户隐私，她对此很生气，就决定中止发货，“当时已经装车十多箱了，我又把货搬下来了。”

大皖新闻记者了解到，中止发货后，王立菊在电话中提了一个要求——要求订货人带着给她打款的会计，必须两个人都到场，才能把货拉走，否则不发货。对方要求王立菊把打来的钱原路退回。

坚持不发货，去派出所报备

由于心里有疑问，王立菊决定到六安市公安局裕安分局南门派出所备案。“12月2日晚上，我去了派出所。我说感觉像是诈骗，但又不能确定，不是我收到钱不发货，而是因为我有疑问。”

“万一对方反咬我一口，说我诈骗或洗钱，怎么办呢？”她解释道。

因为手机银行原路退款退不掉，她又请教银行的人，银行的人也说原路退款退不掉，要转账的话，必须让对方提供银行卡号，所以她就要求对方将卡号给她。

但此后，对方一直没有给她卡号，她也按民警的提醒，押货不发。

据悉，六安警方接到备案后迅速开展核查，不久后就从山东德州警方处确认，德州商户杨女士遭遇电信诈骗，而这笔20多万元的货款正是被转移的资金。“听说对方被骗了一百多万元，这20多万元只是其中一笔。”王立菊说。

货款返还，受害人赠送锦旗致谢

大皖新闻记者了解到，12月11日下午，德州市公安局德城分局刑警大队陈警官与同事专程赶到六安。在南门派出所民警的见证下，王女士当场将20多万元返还给德州受害商户杨女士。“杨女士打电话过来说确认收到钱了，又讲了一些感谢的话，说不是我及时发现疑点并报警，这笔损失怕是难以追回了，之后她委托德州民警送了一面锦旗给我。”

“帮受害人挽回这么多钱，是一件好事，也是功德。换句话讲，也是利人利己。”王立菊说。

12月12日，酒行店员把写着“反诈女神恩重如山”的锦旗挂到大厅一侧的墙上，凡是来到该酒行的人，都对王老板的反诈行为连连称赞。

对于王立菊的反诈义举，德州市公安局德城分局刑警大队陈警官表示，像这样成功反诈的例子是比较少的，是反诈宣传的好教材。

六安裕安一位民警称赞道，王立菊的做法为防范电信诈骗树立了良好榜样。民警同时提醒广大商户，在日常经营中，遇到大额交易时，务必核实对方身份和交易细节，若发现异常及时报警。

大皖新闻记者窦祖军摄影报道

编辑王翠

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